​

​

 

A  imprimer et à remplir (une fiche par film)

​

Réalisateur

​

Nom …………………………………………………….. Prénom……………………………………………………………….

​Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………

​Code postal…………………….. Ville…………………………………………………………………………………………..

 

Tél fixe……………………………Tél port ……………………… …. @mail ………………………………………………

 

Œuvre

​

Titre …………………………………………………………………………………………………………………………………….

​Année de réalisation ………………….Format /support…………………… …….Durée………………………

​Le titre a-t-il déjà été primé ? ……….. si oui, détail des distinctions ……………………………………….

​……………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Résumé du film (ou joindre une fiche résumé)……………………………………………………………………………

​…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

​…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

​…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

​…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

​

Je déclare avoir pris connaissance du règlement du festival et l’accepter sans réserves.

(signature)

 

 

A retourner avec le film avant le 30 Novembre  à :

François Breau, Images et Faune Sauvage, 10 La Dronière, 49700 Louerre

Renseignements : f.breau@free.fr  tel 06.03.24.07.23